Реноваскулярная (вазоренальная) гипертензия наиболее частая фо
рма вторичной гипертензии. Чаще всего диагностируется среди пожилых пациентов и оказывает существенное влияние на прогноз и результаты лечения пациентов. Заболевание связано с повышенным риском сердечно-сосудистых событий и смерти (16% в год, в шесть раз больше, чем последняя стадия почечной недостаточности) у пациентов в возрасте 67 лет и старше. Стеноз почечной артерии вызывает клинические синдромы, которые идут от бессимптомной обструкции (случайного стеноза почечной артерии) до вазоренальной гипертензии и ишемической нефропатии. В свою очередь, эти синдромы часто осложняются ускоренными сердечно-сосудистыми заболеваниями: хронической сердечной недостаточностью, инсультом и вторичным альдостеронизмом.
Стеноз
В отличие от вазоренальной гипертензии, диагноз стеноз почечной артерии учитывает ряд анатомических критериев; классически он диагностируется, когда >50% диаметра магистральной почечной артерии сужено. Различие между этими заболеваниями имеет важное значение. Атеросклеротическое поражение почечных артерий может прогрессировать до полной артериальной окклюзии. Когда оно влияет на всю почечную паренхиму (т.е. двусторонний или стеноз единственной почки), то это может привести к серьезному ухудшению почечной функции, часто называемому ишемическая нефропатия, что является частой причиной терминальной почечной недостаточности и ассоциируется с плохим прогнозом даже после начала заместительной почечной терапии.
Этиология
Причинами возникновения реноваскулярной гипертензии являются атеросклероз и фиброзно-мышечная дисплазия. Менее частыми причинами, которые могут вызвать или ускорить развитие заболевания являются системные васкулиты, почечная артериальная аневризма, артериовенозная фистула, системная эмболия образующихся при эндоваскулярных манипуляциях, расслоение аорты, ренин-секретирующие почечные опухоли, внешняя компрессия почек и почечных артерий из-за опухоли или метастазы и внутрипочечная гематома. Атеросклероз является преобладающим поражением, обнаруживается у пациентов в возрасте старше 50 лет и часто влияет на устье и проксимальную треть основной ветви почечной артерии. Атеросклероз приходится почти на 90% вазоренальной гипертензии. Многие люди с атеросклеротическими поражениями артерии почек имеют многолетнюю существовавшую ранее эссенциальную гипертензию, активный стаж курения и сопутствующий сахарный диабет. Истинная распространенность атеросклероза почечных артерий в общей популяции неизвестна. Фиброзно-мышечная дисплазия — это невоспалительное сосудистое заболевание, которое преимущественно поражает мелкие и средние артерии. Как правило, может возникнуть в любых сосудах, в том числе коронарном русле, но, как правило, затрагивает почечные артерии. Скрининг-ангиография почки указывает на то, что такие поражения протекают бессимптомно и могут быть обнаружены у 3% - 6% людей. Фиброзно-мышечная дисплазия возникает как изолированное заболевание и обычно не ассоциируется с почечной недостаточностью.
Диагностика
Клинические параметры, которые учитываются в дифференциальной диагностике гипертензии:- Значительный атеросклероз;
- Начало гипертензии в возрасте до 30 лет или же после 55 лет (особенно если отсутствует семейный анамнез гипертензии);
- Шум в животе;
- Обострение ранее контролируемой артериальной гипертензии;
- История хронической гипертонии;
- Одна почка или маленькие почки;
- Разница более 1,5 см в длину между двумя почками (УЗИ почек);
- Быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или в ответ на ингибитор АПФ);
- Рецидивирующая застойная сердечная недостаточность;
- Стенокардия у больных гипертонической болезнью.
Диагностика вазоренальной гипертензии проводится либо на основе физиологических параметров (например, активность ренина или кровоснабжение каждой почки), анатомических параметров (КТ-ангиография и МР-ангиография), либо на их сочетании (допплерография, сцинтиграфия). Артериография остается "золотым стандартом" диагностики гипертензии. Компьютерная томографическая ангиография очень эффективный метод медицинской визуализации, позволяет одновременно оценить наличие стеноза, а также его физиологическое воздействие на почки. Магнитно-резонансная ангиография имеет преимущество получения изображения, может быть полезна, чтобы оценить почечную перфузию.
Лечение
Целью терапии у пациентов с заболеванием почечной артерии является контроль артериального давления и сохранение функции почек. Публикации результатов последних клинических исследований свидетельствуют об усилении гипотензивной терапии и контроля дополнительных факторов риска (отказ от курения, контроль гликемии, фармакологическая терапии с использованием аспирина, статинов). Всех пациентов с атеросклеротической гипертензией следует лечить согласно Европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Медикаментозная терапия остается краеугольным камнем лечения для стеноза и эффективна в лечении гипертонии при наличии односторонней гипертензии и может привести к замедлению прогрессирования почечной недостаточности. Основным риском текущей медикаментозной терапии является снижение функции почек.Хирургическое лечение
В настоящее время хирургическое лечение практикуется крайне редко, так как растет количество ангиопластических процедур. Эти процедуры ограничивают аортальные манипуляции и сводят к минимуму образование атеросклеротических эмболов. Хирургическое лечение может рассматриваться для пациентов, перенесших хирургическое лечение аорты, у пациентов со сложной анатомией почечных артерий, или после неудачной эндоваскулярной процедуры.
